FICHE RENSEIGNEMENT AUTO/MOTO

CONDUCTEUR(S)


date
1 er conducteur
2 ieme conducteur
Date de naissance
Date de permis
Suspension de permis > 2 mois
OUI           NON
OUI           NON
Annulation de permis
OUI           NON
OUI           NON
Résilié pour non paiement primes
OUI           NON
OUI           NON

VEHICULE


ANTECEDENTS

Votre Coefficient Bonus/Malus :
Nombre d'années jusifiées par relevé d'informations :
Avez-vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois ?
OUI           NON
Si OUI, merci de nous indiquer la nature et la date des sinistres
 

Nature des sinistres
Date du sinistre
Responsable corporel avec ou sans tiers identifié

GARANTIES SOUHAITEES

Dommages tous accidents
Vol, Incendie, Bris de glaces, évènements naturels
Responsabilité civile – Garantie du conducteur

Commentaires :